赔偿请求人向赔偿委员会申请作出赔偿决定需提交下列材料：

一、赔偿申请书一式四份；

二、赔偿请求人身份证明：

（一）自然人的：身份证复印件1份；

（二）法人、其他组织的：法人（组织主要负责人）证明原件1份，法人（组织主要负责人）身份证件、营业执照、代码证复印件各1份；

  委托他人代理的，除提交上述材料外，还需提交下列材料：

1、授权委托书。

2、受托人为律师的，提供律所函、律师证及复印件（实习律师不得单独代理或代为律师立案）。

   受托人为近亲属的，提供受托人身份证及复印件、户口本及复印件（或提供派出所、村委会、居委会、单位出具的近亲属关系证明）。

  受托人为单位员工的，提供受托人身份证及复印件、社会保险资料（或劳动局有备案的劳动合同复印件、工资表、工作证或上岗证及复印件）。

  受托人为基层法律工作者的，提供法律服务工作者执业证及复印件、基层法律服务所出具的介绍信、当事人一方位于本辖区的证明材料。

  受托人为当事人所在社区、单位推荐的公民，提供身份证及复印件、社区、单位推荐材料、当事人属于该社区、单位的证明材料。

  受托人为有关社会团体推荐的公民，提供身份证及复印件、符合民诉法司法解释第87条规定的材料。

三、相关证据材料：

（一）赔偿义务机关作出的决定书复印件1份；

（二）复议机关作出的复议决定书，但赔偿义务机关是人民法院的除外；

（三）赔偿义务机关或者复议机关逾期未作出决定的，应当提供赔偿义务机关对赔偿申请的收讫凭证等相关证明材料；

（四）行使侦查、检察、审判职权的机关在赔偿申请所涉案件的刑事诉讼程序、民事诉讼程序、行政诉讼程序、执行程序中作出的法律文书；

（五）证明赔偿申请符合申请条件的其他材料。

四、送达地址确认书（窗口法官提供）。

申请书文书样式

国家赔偿申请书

申请人：***，男（女）， 年  月 日出生，民族，职业，住址：***,身份证号：……

被申请人：****，所在地：***      单位代码：***

法定代表人***，职务***。

申请请求：……。

事实与理由：……。 

       此致

大连海事法院

起诉人（签名）：***

年    月    日